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2025年05月02日
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我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平提高促進了農(nóng)村人口不斷向城鎮(zhèn)流動，從而使城鎮(zhèn)人口急聚增加，直接加大了城鎮(zhèn)的醫(yī)療需求，推動城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給增加。楊希忠認為，受生活水平、倫理觀念、健康意識等的影響，加上農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療水平不高、患者對基層醫(yī)療水平不信任等因素，使得患者的就醫(yī)行為發(fā)生改變，小病大治、舍近求遠，造成城市醫(yī)院“車水馬龍”，基層醫(yī)院“門可羅雀”。 以北京為例，獨特的醫(yī)療資源優(yōu)勢使得每天全國約有70萬的患者進京看病，給這個原本就有2000多萬常住人口的城市增加了巨大的負擔。
嚴酷的現(xiàn)實是，城市醫(yī)院為了解決門診與住院量激增問題，不斷加大建設、擴張床位、引進人才，與此同時農(nóng)村基層醫(yī)院床位使用率不斷下降、人才持續(xù)流失。隨著近年我國醫(yī)療人事制度的改革，醫(yī)學畢業(yè)生和醫(yī)院實行雙向選擇，許多醫(yī)學畢業(yè)生不愿意到基層就業(yè)，這些原因導致城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源失衡加劇。隨著農(nóng)業(yè)轉移人口的加速市民化，未來城市將面臨更為突出的醫(yī)療支出性風險。通過醫(yī)改釋放改革紅利提高人民福祉，無疑是適應新型城鎮(zhèn)化發(fā)展的務本選擇。
看病掛號的人群
目前政府公共醫(yī)療支出不足和分配不合理，導致推進中的醫(yī)改面臨著復雜的利益糾葛。以基本藥物制度為例，盡管發(fā)改委等通過嚴控基本藥物價格，以減輕居民負擔，但由于大量對腫瘤等慢性病有效的藥物不在基本藥物目錄內(nèi)，導致了基本藥物制度不僅未有效改善居民看病貴問題，反而增加了居民的自付水平。如2013年的醫(yī)療衛(wèi)生改革提出在所有醫(yī)療機構提高基本藥物用藥量，但二三級醫(yī)院的基本藥物用藥最高也僅50%，很難有效降低居民看病貴問題。盡管加大了對新農(nóng)保參與者的大病報銷比重，但因大量對慢性病有效的藥物不在醫(yī)保范圍，導致患者實際需自付90%左右的真實醫(yī)療支出，因此額外的50%自費報銷實際僅占患者真正自付費用的一小部分；退一步說即便患者所有自付費用都可通過大病醫(yī)保報銷一半，很多農(nóng)民患者也支付不起另外一半費用，因為目前惡性腫瘤的平均治療費用在15萬元以上，這對農(nóng)民家庭來說是天文數(shù)字。
而大量財政公共醫(yī)療支出用于公務員的公費醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生基建等，不僅導致醫(yī)療資源的浪費性使用，即享受公費醫(yī)療的公務員和老干部，大量占用醫(yī)院的床位等，而且增加了醫(yī)院走出以藥養(yǎng)醫(yī)經(jīng)營模式的難度，即由于政府公共醫(yī)療支出比重下降和分配不合理，衛(wèi)生管理部門以允許醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，而換取醫(yī)院對減少財政補貼的支持。而這種以藥養(yǎng)醫(yī)一方面扭曲了醫(yī)療市場價格，導致醫(yī)生的醫(yī)療服務價格和醫(yī)生收入低，而藥價奇高，及醫(yī)院不愿售賣基本藥物，另一方面以藥養(yǎng)醫(yī)實際上蛻變成一種體制外補體制內(nèi)的價格剪刀差，增加了居民的看病貴和看病難。
有學者表示，要有效推進醫(yī)療體制改革，其前提是政府持續(xù)提高公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，并取消公務員和老干部的公費醫(yī)療待遇，把公務員和老干部納入現(xiàn)行的醫(yī)保體系，推進公共服務均等化改革，以適應加快推進新型城鎮(zhèn)化、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的總體要求。
值得欣慰的是，2016年12月27日，國務院發(fā)布了《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（以下簡稱“《規(guī)劃》”）。《規(guī)劃》提出了到2020年需要完成的包括基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)、異地就醫(yī)直接結算、分級診療模式逐步形成等19項目標，標志著“十三五”時期中國醫(yī)改路線圖正式出爐。
為緩解群眾看病貴問題，《規(guī)劃》提出，到2017年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度力爭降到10%以下；到2020年，增長幅度穩(wěn)定在合理水平，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重將下降到28%左右。2017年，國家將會進行一部分疾病診斷相關分組付費試點，按照病人可能患有疾病病種的標準診斷流程來支付費用。到2020年，這項改革將覆蓋到我國所有的醫(yī)療機構和醫(yī)療服務。屆時，普通人看病按項目付費的比例將大大降低。
破解群眾看病難是中國醫(yī)改的又一個課題。看病難問題主要根源于優(yōu)質(zhì)資源供給總體不足、優(yōu)質(zhì)資源配置不均衡以及就醫(yī)秩序混亂三個方面。《規(guī)劃》首次將開展分級診療制度試點放在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的首位，提出到2017年，分級診療政策體系逐步完善，85%以上的地市開展試點，到2020年，分級診療模式逐步在各地形成。
推進分級診療制度建設，就是通過建立基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)新秩序，扭轉大醫(yī)院人滿為患、供不應求，而社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構卻門可羅雀、資源閑置的現(xiàn)狀，將“全國人民上協(xié)和”轉變?yōu)椤笆棺钣行枰幕颊吣芗皶r上協(xié)和”。可以通過對不同級別醫(yī)療機構設置差異化的醫(yī)療服務價格與報銷比例，利用經(jīng)濟杠桿引導分流患者就醫(yī)，但關鍵還是在于根據(jù)不同級別醫(yī)療機構的功能分工使醫(yī)療資源得到合理配置和高效利用。簡單來說，就是“大醫(yī)院要舍得放，基層要接得住，患者要愿意去”。分級診療的基礎在于形成“基層首診”就醫(yī)模式，使小病、普通病在基層得到解決，使醫(yī)院、大醫(yī)院回歸到大病、重病的救治上來。
對此，《規(guī)劃》強調(diào)，將推進大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的資源共享和業(yè)務協(xié)同；鼓勵大醫(yī)院醫(yī)師下基層、退休醫(yī)生開診所。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，15分鐘基本醫(yī)療衛(wèi)生服務圈基本形成。
同時，為減少群眾異地看病不斷“跑腿”“墊資”，《規(guī)劃》要求，2017年我國將推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，基本實現(xiàn)符合轉診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結算。到2020年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，建立醫(yī)保基金調(diào)劑平衡機制，基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn)定在75%左右。
國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝在2017年2月8日的新聞發(fā)布會上說:全國各地運用信息化手段，進一步優(yōu)化服務流程、提高服務效率、改進服務質(zhì)量。截至2016年底，1378家醫(yī)療機構提供移動支付結算方式，同比增加710余家；1445家三級醫(yī)院建立信息庫，為患者提供信息查詢和推送服務，同比增加200余家；三級醫(yī)院預約診療率平均達到38.6%，同比提高6.5%，3329家醫(yī)療機構實現(xiàn)分時段預約診療，有效減少患者的候診時間。
值得注意的是，基本醫(yī)保異地就醫(yī)結算還需要增強醫(yī)保待遇的“可攜帶性”，真正惠及全國2億多異地安置退休人員和流動人口。醫(yī)療APP就具備這種“可攜帶性”。比如，在微醫(yī)APP上，用戶可以通過向全國800家國際級重點三級醫(yī)院進行預約掛號，直接在線咨詢醫(yī)生，同時還可以享受病歷管理和醫(yī)院地圖等細致服務。
長期以來，我國針對公立醫(yī)院醫(yī)務人員的薪酬標準管理采取了與一般性事業(yè)單位相同的政策，不能體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務作為一種高度專業(yè)化的復雜勞動的正當價值回報。只有合理提高醫(yī)務人員的薪酬水平，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的市場回報，才是從根本上使醫(yī)生回歸“看病”角色、破除“以藥補醫(yī)”、防范誘導過度醫(yī)療的主要途徑。同時，也只有提高整個行業(yè)的薪酬水平，才能吸引更多的優(yōu)秀人才從事醫(yī)療工作。提高醫(yī)務人員的薪酬水平，必須“破除低價醫(yī)療的迷思”，合理確定各類醫(yī)療服務的價格，徹底扭轉“拿手術刀的不如拿殺豬刀的”局面。
在北京大學國家發(fā)展研究院教授、北京大學中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩看來，我國一方面應當完善和整合醫(yī)療籌資體系，另一方面要改革醫(yī)療服務體系，改變醫(yī)療資源分配“倒三角”狀況，解放醫(yī)生，鼓勵社會辦醫(yī)，增加醫(yī)療服務供給，在此基礎上切實降低民眾醫(yī)療負擔，緩解“看病難”、“看病貴”等問題。
2016年12月24日中午，央視新聞等同時直指醫(yī)療行業(yè)中藥品回扣，以及虛高藥價背后巨大的利益關系。號稱“歷時8個月調(diào)查了6家醫(yī)院后終于揭開的秘密”，實則向公眾透露了本次央視的報道并非常規(guī)新聞監(jiān)督，而是計劃已久，甚至是配合“醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)”這一政策有意為之。盡管醫(yī)改的計劃派和市場派仍有不少的爭議，但是對于醫(yī)療領域的腐敗問題要嚴打，應該是已經(jīng)達成了共識，并且進入了實質(zhì)性實施階段。
最新的親民政策是：2017年2月9日，國務院辦公廳公布《關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（以下簡稱“意見”），要求醫(yī)藥代表只能從事學術推廣、技術咨詢等活動，不得承擔藥品銷售任務，其失信行為記入個人信用記錄。有媒體以“國務院一紙公文300萬人將失業(yè)，為何大家拍手叫好？“為題進行報道，成為微信朋友圈當天刷屏的熱點新聞。
眾所周知，“回扣“只是我國醫(yī)療領域腐敗病灶的表象，此次中央劍指的無疑是“醫(yī)療體制”的頑疾。
2017年1月24日，國務院總理李克強考察云南白藥，希望云南白藥更好地發(fā)展民族醫(yī)藥。總理說：“你們研究的天然藥是民族的也是世界的。要博采眾長，結合現(xiàn)代理念技術，做大做強保健醫(yī)藥等大健康產(chǎn)業(yè)，扎根中國走向世界。”
